DOLPHINSWIM Institute

Alpha-terapia online-ilmoittautuminen

    Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.

    Terapiaan osallistujan sukunimi, etunimi*

    Ilmoittautujan sukunimi, etunimi*

    Katu*: Numero*: Porras*: Ovi*:

    Paikka*: Postinumero*: Maa*:

    Puhelinnumero:*
    (f.Ex..: 0043 660 123456)

    Sähköposti:*

    Syntymäaika:*

    Sukupuoli:*

    Paino:*

    Pituus:*

    Terapiaan aikataulu:* days

    Kuvailkaa terapiaan osallistujan rajoituksia*

    Onko lisätietoja tai diagnoosia?:

    Käytetäänkö lääkkeitä?:

    Terapiaan osallistujan vahvuudet ja heikkoudet:

    Pyörätuoli:*

    Päätuki*

    Epilepsia*

    Tavoitteenne ja odotuksenne Alpha-terapiaa kohtaan:

    Tähänastiset terapiat:

    Sisarukset (Ikä, syntymäpäivä):

    Muut mukana matkustavat henkilöt:


    Matkatietonne (jos tiedossa):

    Hotelli

    Tuloaika

    Mikä kellonaika olisi optimaalinen terapian alkamiselle?

    Mistä saitte tietää Alpha-terapiasta?

    Lisäpalvelut:

    Loma-asunto 500 € (14 päiväksi)
    Peruutusvakuutus 227 €

    Suostumus:

    Suostun siihen, että terapiani kuvataan ja videoidaan. (Te saatte viimeisenä terapiapäivänä meiltä DVD:n, jolla on kaikki kuvat ja videot.)

    Sopimusehdot:

    Olen lukenut yleiset sopimusehdot ja hyväksynyt ne.

    Tämän lomakkeen lähettämisen jälkeen saatte Dolphinswimiltä varausvahvistuksen ja laskun. 500 €: varausmaksun maksamisen jälkeen on paikka varattu sitovasti. Loppumaksu lankeaa maksettavaksi kaksi viikkoa ennen terapian alkua.

    captcha


    Hotlines: Deutschland: +49 2443 9629844 Österreich: +43 676 3063857 Schweiz: +41 44 585 17 25 United Kingdom: +44 203 286 4605 Россия:+7908 292 28 27 Ireland: +353 87 4615850 Danmark: +45 51350033