DOLPHINSWIM институт

При заполнении, пожалуйста, обратите внимание: не отвечайте на вопросы, не относящиеся к Вам. Вопросы, отмеченные * обязательны для заполнения. В случае, если хотя бы один вопрос, отмеченный *, останется без ответа, документ не будет считаться заполненным

ФИО участника:* ---господингоспожа

ФИ заявителя* ---господингоспожа

Сопровождающие:

Улица:* №:* Кор.*: Кв.*:

Индекс:* Город:* Страна:*

Контактный телефон:*
(напр: +7 910 123 45 67)

E-Mail:*

Дата рождения участника курса:* ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031.---ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь.---20142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Вес:* Рост:*

Желаемая дата начала курса:*---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031.---ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь.---20142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 Количество дней: 156101112

Место проведения курса:* Antalya-Dolphinland Belek-Park Troy

Цель прохождения курса (напр.: знакомство с дельфинами, совместить с отпуском, незабываемое переживание для всей семьи, личностное развитие, и т.д.)

Медицинские показания или наличие даигноза:

Эпилепсия*:  да нет

Информация о Ваше пребывании в Турции (если уже известно):

Отель:

Время Вашего прилета

Желаемое время суток начала курса:

Вы уже были у нас?:*  да нет

Если да, Ваши предпочтения в выборе инструктора:

Как Вы узнали о нас?

Дополнительные услуги:

 Проживание в квартире EUR 500.- (14 дней)
 Страхование в случае несвоевременного отказа от терапии EUR 227.-

Согласен (-на):

 Я подтверждаю свое согласие, что во время курса может проводиться фото и видеосъемка (в конце курса терапии Вы получите DVD со всеми фотографиями и видеоматериалами)
 Я подтверждаю свое согласие, что мое фото и фото моего ребенка могут быть размещены на сайте Facebook, на страничке Dolphinswim AlphaTherapie

Здесь Вы можете ознакомиться с Общими правилами плавания с дельфинами

Я ознакомился с Общими правилами плавания с дельфинами. Я подтверждаю свое согласие с информацией данного документа

Здесь Вы можете ознакомиться с Общими условиями заключения договора

Я ознакомился с Общими условиями заключения договора. Я подтверждаю свое согласие с информацией данного документа

После отправки данного формуляра, Вы получите подтверждение регистрации и счет на оплату регистрационного сбора в размере EUR 500. Оплата регистрационного сбора является гарантом резервирования Вами терапевтического места. Оставшуюся сумму Вам необходимо будет оплатить за 2 недели до начала терапии. Точное время начала терапии Вам будет сообщено за 3 дня до начала терапии по средствам электронной.

Электронная подпись: пожалуйста, запишите символы, указанные ниже (учитывайте прописные и строчные буквы):