DOLPHINSWIM институт

ФИО участника терапии:* ---господингоспожа

ФИ заявителя:* ---господингоспожа

Сопровождающие участника терапии (имя и возраст):

улица:* №:* Кор.*: Кв.*:

Почтовый индекс:* Город:* Страна:*

Контактный телефон:*
(напр.: +7 910 123 45 67)

E-Mail:*

Желаемое время терапии:* ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031.---ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь.---2015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 Количество дней:15610111215

Опишите трудности участника терапии. В случае, если Вы решите забронировать плавание с дельфинами (не терапия), пожалуйста, напишите "плавание с дельфинами"

Дата рождения участника терапии:* ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031.---ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь.---20142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Вес.*: Рост:*

Принимает ли участник терапии какие-либо медикаменты?

Сильные и слабые стороны участника терапии:

Наличие инвалидного кресла*:  да нет

Контроль положения головы*:  да нет

Эпилепсия*:  да нет

Ваши цели и ожидания от альфа-терапии:

Ранее пройденное лечение:

Информация о Вашем пребывании в Турции (если уже известно):

Oтель:

Время Вашего приезда:

Желаемое время проведения терапии?

Вы уже были у нас?*  да нет

Ваше предпочтение в выборе терапевта:

Где Вы узнали об альфа-терапии?

Дополнительные услуги:

 Проживание в квартире EUR 500.- (14 дней)
 Страхование в случае несвоевременного отказа от терапии EUR 227.-

Согласен (-на):

 Я подтверждаю свое согласие, что во время терапии может проводиться фото и видеосъемка (в конце курса терапии Вы получите DVD со всеми фотографиями и видеоматериалами)
 Я подтверждаю свое согласие, что фото моего ребенка могут быть размещены на сайте Facebook, на страничке Dolphinswim AlphaTherapie.

Здесь Вы можете ознакомиться с Общими правилами проведения терапии

Я ознакомился с Общими правилами проведения терапии. Я подтверждаю свое согласие с информацией данного документа

Здесь Вы можете ознакомиться с Общими условиями заключения договора

Я ознакомился с Общими условиями заключения договора. Я подтверждаю свое согласие с информацией данного документа

После отправки данного формуляра, Вы получите подтверждение регистрации и счет на оплату регистрационного сбора в размере EUR 500. Оплата регистрационного сбора является гарантом резервирования Вами терапевтического места. Оставшуюся сумму Вам необходимо будет оплатить за 2 недели до начала терапии. Точное время начала терапии Вам будет сообщено за 3 дня до начала терапии по средствам электронной почты

Электронная подпись: пожалуйста, запишите символы, указанные ниже (учитывайте прописные и строчные буквы):