DOLPHINSWIM Institute

Alpha-terapia online-ilmoittautuminen

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.

Terapiaan osallistujan sukunimi, etunimi*

Ilmoittautujan sukunimi, etunimi*

Katu*: Numero*: Porras*: Ovi*:

Paikka*: Postinumero*: Maa*:

Puhelinnumero:*
(f.Ex..: 0043 660 123456)

Sähköposti:*

Syntymäaika:*

Sukupuoli:*

Paino:*

Pituus:*

Terapiaan aikataulu:* days

Kuvailkaa terapiaan osallistujan rajoituksia*

Onko lisätietoja tai diagnoosia?:

Käytetäänkö lääkkeitä?:

Terapiaan osallistujan vahvuudet ja heikkoudet:

Pyörätuoli:*

Päätuki*

Epilepsia*

Tavoitteenne ja odotuksenne Alpha-terapiaa kohtaan:

Tähänastiset terapiat:

Sisarukset (Ikä, syntymäpäivä):

Muut mukana matkustavat henkilöt:


Matkatietonne (jos tiedossa):

Hotelli

Tuloaika

Mikä kellonaika olisi optimaalinen terapian alkamiselle?

Mistä saitte tietää Alpha-terapiasta?

Lisäpalvelut:

 Loma-asunto 500 € (14 päiväksi)
 Peruutusvakuutus 227 €

Suostumus:

 Suostun siihen, että terapiani kuvataan ja videoidaan. (Te saatte viimeisenä terapiapäivänä meiltä DVD:n, jolla on kaikki kuvat ja videot.)

Sopimusehdot:

Olen lukenut yleiset sopimusehdot ja hyväksynyt ne.

Tämän lomakkeen lähettämisen jälkeen saatte Dolphinswimiltä varausvahvistuksen ja laskun. 500 €: varausmaksun maksamisen jälkeen on paikka varattu sitovasti. Loppumaksu lankeaa maksettavaksi kaksi viikkoa ennen terapian alkua.

captcha


Hotlines: Deutschland: +49 2443 9629844 Österreich: +43 676 3063857 Schweiz: +41 44 585 17 25 United Kingdom: +44 203 286 4605 Россия:+7908 292 28 27 France: +33 6 15 58 67 11 Suisse: +41 76 416 67 11 Ireland: +353 87 4615850 Danmark: +45 51350033